胡中惠这么诡谲的肿瘤，你见过吗？-医学界呼吸频道
胡中惠作为一名肿瘤穿刺刺客，遇到狡猾棘手的肿瘤，该如何一招制敌？
作者丨周祥
来源丨医学界肿瘤频道
我国肺癌发病率逐年增加，居恶性肿瘤首位，肺癌的早期诊断，早期治疗直接影响其预后。关于周围型肺癌，目前临床采取病例方法有CT引导肺穿刺、周围型肺癌脱落细胞学检查等，但是通过比较分析，CT引导肺穿刺能快速确诊，已成为一种安全、有效、微创的诊断方法。
临床工作中，关于实质性的肿块，在CT引导下进针穿刺的成功率很高。但也有一些肿瘤由于位置或形状的特殊，成为穿刺的一个拦路虎。本文就记录了3例较为特殊的周围性肺癌，和大家一起分享学习，探讨下进针位置和角度选择。
病例一：曹*，72岁男性，发现咳嗽、痰中带血2月余。
我们可以看到，左肺可见巨大肿块，但是形成了薄壁空洞，这种穿刺其实很难的。进针角度要十分准确，偏一点点，结果就是针头会打在肋骨上，或者穿到中间的空气。
这是我们选择的角度，一针下去最终取到肿瘤坏死物质：提示高分化鳞癌。
病例二：黄*，66岁男性，右肺癌术后13年，咳嗽7月。
CT上可以看到左肺有占位，由于图片被压缩，我们并不能看的十分清楚，电脑上可以看到这个大肿块其实由两个小肿块组成，两个肿块中间充满的是囊性水样组织
上图是我们第一次进针的方式，穿到的果然是水样组织，并没有穿到肿瘤坏死组织。
第二次进针，避开肿瘤中心，穿肿瘤周围组织，穿刺成功，病理提示中分化鳞癌。
病例三：陈*，77岁女性，咳嗽、咳痰、发热10余天。
我们可以看到左上肺和左下肺都有占位，还是不放心就两个地方都取了活检。上面两张图片可以看到我们的进针方式。之所以分享这个病例的目的是：该患者两处并不是同一类型癌：左上肺提示高分化腺癌，左下肺提示粘液性癌。
我们都知道，肺穿刺活检的最主要的并发症有气胸、出血和感染。这些与病灶直径、进针深度、穿刺针数、操作者的经验，以及患者是否合并COPD息息相关。比如最常见并发症气胸的发生率，有研究资料分析，当病灶直径<20mm时，穿刺时的气胸发生率为58%，当病灶直径≥20mm，穿刺时的气胸发生率为30%。
本文列举的三例肺肿瘤穿刺，肿瘤长得十分特殊，难度在于进针的角度和位置把控。穿刺时针尖若未达到的理想位置，在调整针尖方向时，由于针尖位于胸膜时间过长划伤胸膜易引起气胸。其次，若穿刺位置不理想，针尖在肺内反复调整方向导致穿刺针在肺内时间过长，呼吸运动也会影响针尖划伤肺组织导致出血。
还好上叙三例高难度的穿刺，并没有出现严重的气胸、出血和感染等并发症。
如何提高一名肿瘤刺客的技术？
穿刺者术前应十分熟悉患者影像资料，对进针角度和位置做到胸有成竹，争取一次穿刺成功，避免第二次穿刺，减少并发症。
满意的麻醉，舒适的体位，并向患者充分告知穿刺的必要性和注意事项，这样能很让患者更好的配合穿刺。
若肿瘤直径较大，尽量穿取肿瘤边缘组织，这样能提高标本阳性率。
术中应尽量缩短穿刺时间，若第一次未达到理想位置，应将针头退至胸膜外，立即用CT扫描观察针尖与病灶的位置，调整好方向再穿刺。
肿瘤长在肺内哪个位置，是否靠近重要血管，肿瘤的直径有多大，我们都无法操控，唯有的就是更好地提高自己技术，熟能生巧，穿刺时才能给患者带来最少的痛苦。
文字/资料：谢军/周祥 益阳市中心医院
参考资料
方卫英等，肺癌患者CT引导下经皮穿刺活检术后感染的危险因素分析 中华医院感染杂志 2014
江明君 CT引导下经皮肺穿刺活检术对周围性肺癌的诊断价值研究 医院研究杂志 2015